Česta pitanja

Na našem tržištu postoje dvije vrste cjepiva: dvovalentno i četverovalentno:

• četverovalentno cjepivo koristi se za cijepljenje protiv HPV infekcija tipovima 16 i 18 iz skupine visokog rizika te 6 i 11 iz skupine niskog rizika;
• dvovalentno cjepivo koristi se za cijepljenje protiv HPV infekcija tipovima 16 i 18.

HPV 16 i 18 zajedno uzrokuju 70 % slučajeva raka vrata maternice, dok HPV 6 i 11 uzrokuju 90 % dobroćudnih genitalnih bradavica (kondiloma)

Preostalih 30 % (svaki treći slučaj) uzrokuje neki od preostalih tipova HPV visokog rizika.

Stoga cijepljenje ne štiti u potpunosti od raka vrata maternice

Iako neka istraživanja pokazuju da se veliki dio abnormalnosti u PAPA testu spontano vraća na normalu bez liječenja, čak i uz je pozitivan nalaz HPV visokog rizika, ponekada se PAPA test ipak brzo pogoršava. Upravo najvažniji savjet je redovita PAPA kontrola.

U liječenju CIN-a prevladava stav o što poštednijem liječenju, koje će omogućiti što ranije "rješavanje" displazije, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. Prvi korak je bakteriološka i virusološka obrada vrata maternice, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i biopsiju. Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine u primjeni je "Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti vrata maternice":
Ljubojević N et al. Improved National Croatian Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost Benefit Aspects, Coll Antropol 2001; 25 (2): 467-

Kod kondiloma i nižih stupnjeva displazije vrata maternice postoji široka paleta tretmana:

1. Opisani su dobri rezultati liječenja niskim dozama prirodnog interferona, s uspjehom terapije do 80%. Glavni cilj lokalnog liječenja inteferonom je inhibicija ugradnje HPV-a u genom još neinficiranih stanica koje izgrađuju sluznicu rodnice i vrata maternice
2. Kondilomi se uklanjaju kirurškim putem: skalpelom ili laserom, kao i krio-, elektroterapijom
3. Premazivanje izraslina podofilinom (Podophyllinum), koji predstavlja kemijsku smolu dobivenu iz plodova bijelog gloga i spada u skupinu biljnih citostatika. U liječenju se obično koristi 3 - 5% alkoholna otopina podofilina ili 0,5% podofilox (Condylox), vrlo srodan lijek, koji žena može sama nanositi na vanjske kondilome nakon početnih uputa od liječnika
4. Novost u liječenju kondiloma je imiquimod (Aldara) koji se ubraja u imunomodulirajuće tvari . Posjeduje antiviralno kao i antitumorsko djelovanje pri čemu je značajna stimulacija celularnog odjeljka imunološkog sustava
5. Kod progresije nalaza i/ili perzistencije promjena metoda izbora je dijagnostička (vrlo često istodobno i terapijska) konizacija . Zahvat se izvodi kirurškim nožem ili LETZ koja se izvodi dijatermijskom omčom. U slučaju perzistencije teške displazije: CIN 3 i CIS, kao i kod nalaza CIN 2 koji se ne mijenja dulje od 12 mjeseci preporučuje se konizacija. Svakako tek histološka analiza konusa omogućuje konačnu dijagnozu.
6. U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice).

Riječ kolposkopija dolazi od starogrčkog jezika, a u doslovnom prijevodu znači promatranje rodnice. Hans Hinselmann 1925. godine uveo je ovu dijagnostičku metodu u kliničku praksu. Točnost ove metode leži između 60 - 85%, u kombinaciji s citologijom 98 - 99%. Kolposkopija je izvanredna dijagnostička dopuna citologiji. Omogućava pouzdanu procjenu lokalizacije i proširenosti patološke epitelne lezije te ciljanu biopsiju iz suspektnog područja.

Pregled se izvodi na ginekološkom stolu, nipošto za vrijeme menstruacije. Instrumenti koji se koriste za standardni ginekološki pregled pri uzimanju Papa testa, tzv. spekuli koji se mogu fiksirati na željenu širinu, uvode se u rodnicu pri čemu se prikazuje rodnica te porcija. Pregled nije ni po ničemu neugodniji ili bolniji od standardnog ginekološkog pregleda. Sluznica porcije maternice, kao i sluznica rodnice se premazuju otopinama 3% octene kiseline, za vrijeme koje se može osjetiti lagano peckanje, a potom jodne tinkture tzv. Lugolova otpina, pri čemu se jasnije vizualiziraju promjene pod svjetlom kolpskopa, uvećane za 4 do 40 puta. S obzirom na to da se koristi jodna tinktura, obavezno je reći ako postoji alergija na ove preparate te će se tada ovaj dio kolposkopije izbjeći. Zeleni filtar kolposkopa omogućuje bolju vizualizaciju krvnih žila porcije te njihovo tumačenje.

Za vrijeme kolposkopije liječnik može odrediti mjesta s kojih će uzeti uzorke tkiva, za daljnju patohistološku dijagnostiku ili to učiniti u istom pregledu. Pri tome se može osjetiti lagana bol. Bol je obično slabog inteziteta jer je porcia vrlo oskudno prožeta živčanim tkivom. Moguće krvarenje zaustavlja se hemostatskim tekućinama ili tamponadom ( gazom) koje se vade nakon dva sata od zahvata. Nalaz patohistološke analize uzoraka tkiva uobičajeno je gotov za 7-10 dana.

Oko 60-80% žena će tijekom života biti inficirane HPV –om humanim papiloma virusom. HPV infekcija je spolno prenosiva bolest. Procjenjuje se da najmanje 80 - 100% djevojaka u dobi između 18 - 25 godina dolazi pri spolnom kontaktu u dodir s ovim virusom, dok svega oko 30% djevojaka razvija simptome infekcije. Razlog tomu je spontani clearance virusa - prirodno samoizlječenje, proces koji uvelike ovisi o stanju imunološkog sustava inficirane osobe.

Iako su HPV infekcije obično prolazne. Trajna infekcija onkogenim tipovima HPV-a može dovesti do razvoja cervikalnog karcinoma. Od 1000000 žena inficiranih onkogenim HPV 100000 što čini 10% razvit će preinvazivne lezije, a 1600 ili 1,6% invazivni karcinom. Slabljenje imunološkog sustava uslijed kroničnog emocionalnog ili drugog stresa, loše prehrane, uživanja alkohola i pušenja, može biti razlogom promjena u imunološkom odgovoru, koje mogu potaknuti aktivnost virusa.Infekcija HPV ograničena je na epitelne stanice, pri tome se ne stvaraju se učinkovita antitijela, pa tako prethodna infekcija ne uzrokuje imunost protiv ponovne infekcije. Postoji više od 300 tipova, a svakodnevno se pronalaze novi.

Više od 40% sposobno je inficirati sluznicu dišnog, probavnog trakta te anogenitalne regije. Infekcija visokorizičnim (onkogenim) HPV-om izrazito je povezana s nastankom cervikalnog karcinoma s relativnim rizikom od 80 do 130. Iz tog proizilazi važnost HPV testiranja i tipiziranja čime uz citološki pregled znatno povisujemo osjetljivost i prediktivnu vrijednost probira karcinoma vrata maternice. Ukoliko se radi o tzv. low-risk tipovima (6, 11, 41, 43, 44) javljaju se genitalne bradavice (condylomata accuminata) koje su zarazne i prenose se spolnim odnosom. High-risk tipovi virusa (16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) opasni su utoliko što se povezuju s pojavom abnormalnosti epitela vrata maternice (cervikalna displazija) u odsustvu bilo kakvih drugih simptoma.

Abnormalnosti u PAPA testu obuhvaćaju različite stupnjeve cervikalne displazije - promjene stanica vrata maternice. Osobito promjen jezgara (diskarioza) stanica u izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti, kao i smetnje u sazrijevanju epitela. Promjene stanica vrata maternice su prisutne u oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal (rizik prijelaza u karcinom) iznosi 10 - 15%, a ako se radi o natežemo stupnju CIN III tj. CIS ( carcinoma in situ) 30 - 50%.

Displazija blagog stupnja - CIN I

Radi se o najblažem vidu displazije, a promjene koje se vide u PAPA testu obuhvaćaju nalaz diskarioze na površinskim stanicama: citoplazma je intaktna i izdiferencirana, a jezgre blago povećane, nepravilnog oblika s hiperkromazijom ili zgrudvanim kromatinom. Promjene zahvaćaju 1/3 debljine epitela. Kod lake displazije je za očekivati spontanu regresiju u oko 70% slučajeva unutar 1 godine.

Displazija srednje teškog stupnja - CIN II

Srednje teška displazija obuhvaća nalaz diskarioze na površinskim i srednjim slojevima stanicama. Promjene inače histološki zahvaćaju do 2/3 debljine epitela, pri čemu je sloj bazalnih stanica jasno proširen s većim brojem mitoza, kao i većim brojem stanica s atipičnim jezgrama, odnosno atipičnog izgleda

Displazija teškog stupnja - CIN III

Teška displazija ili CIN III zahvaća više od 2/3 debljine epitela. U PAPA testu se diskariotične stanice nalaze u stanicama površinskih , središnjih i dubinskih slojeva pokrova vrata maternice. U histološkom stupnjevanju displazije CIN III se poistovjećuje sa CIS-om. Carcinoma in situ - CIS diskariotične promjene se nalaze na svim slojevima stanica, a znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica u potpunosti nedostaju. Vrlo često razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi - očuvana je naime bazalna membrana, membrana koja razdvaja epitel i vezivno tkivo s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela.

U nalazu PAPA testa moguće je naići i na termin SIL (skvamozna intraepitelna lezija), koji se također odnosi na displastične stanice vrata maternice, pri čemu SIL niskog stupnja (LGSIL od eng. low grade) odgovara CIN-u 1, a SIL visokog stupnja(HGSIL od eng. high grade) uključuje CIN II i CIN III.

Postoji i nalaz atipičnih skvamoznih, odnosno glandularnih (žljezdanih) stanica neodređenoga značenja (ASCUS odnosno AGCUS) u stanjima kada abnormalnosti ne ispunjavaju kriterije za CIN, SIL ili displaziju. Kod prosječno 5-10% pacijentica s ovakvim nalazom se nakon daljnjih pretraga otkriva SIL visokog stupnja ili, rijetko, invazivni karcinom.

Uz sva pravila struke, interpretacija citološkog nalaza jest subjektivni dojam citologa, stoga točnost PAPA testa može varirati. Ipak, točnost PAPA testa je oko 75 - 80%, a u kombinaciji s drugim metodama kolposkopijom i histolgijom točnost raste do 95 %. Metodu bojanja je prije pedesetak godina otkrio američki znanstvenik grčkog podrijetla Papanicolau, po kojem je i nastao naziv PAPA test.

Ako se promjene otkriju dovoljno rano, liječenje je jednostavno, relativno lako i poštedno.

PAPA test ili citološka analiza vrste, izgleda i abnormalnosti stanica vrata maternice tj. cervikalni bris se uzima kod primarnog ginekologa ili u ginekološkim klinikama. Tijekom vaginalnog pregleda, pri čemu se u spekulima prikaže grlo maternice te se malom drvenom špatulom i četkicom uzima uzorak brisa.

• Prvi razmaz se razmazuje na mikroskopsko stakalce, nakon što se uzime iz stražnjeg svoda vagine.
• Drugi razmaz se razmazje na mikroskopsko stakalce, nakon što se uzme sa grla maternice tj. vasnjskog ušća cervikalnog kanala.
• Treći razmaz se uzima „citobrush“ četkicom iz cervikalnog kanala te razmazuje na predmetno stakalce.

Mikroskopsko stakalce potom se u transportnom mediju fiksira i transportira u Citološki labortorij. U laboratoriju, mikroskopski preparat će biti pripremljen tako da olakša gledanje stanica i da istakne sve abnormalne stanice. Preparat će se pogledati pod mikroskopom liječnici –citolozi u potrazi za abnormalnim stanicama. Ukoliko se takve stanice nađu, biti će stupnjevane obzirom na jačinu viđenih abnormalnosti.

Probir ili skrining je proces identifikacije pojedinaca unutar grupe ljudi koji imaju povećan rizik od razvoja određene bolesti ili su u asimptomatskom, ranom stadiju bolesti. Svrha probira jest da se poduzmu odgovarajući postupci kako bi se bolest izbjegla ili da se liječenje učini uspješnijim. Rak grla maternice se može razviti kada cervikalne stanice postanu abnormalne i počnu nekontrolirano rasti. Na početku, ove promjene su blage i većina će ih nestati spontano bez liječenja. Ponekad, abnormalne stanice ne nestaju, a ukoliko se ne pronađu i ne uklone, te se promjene mogu razviti u rak grla maternice.

Probirom pomažemo u sprečavanju razvoja raka grla maternice otkrivajući žene koje imaju abnormalne stanice na grlu maternice u ranom stadiju. Ovaj probir isto tako može identificirati žene koje već imaju rak grla maternice. Ako žena ima abnormalne stanice, dalje pretrage mogu otkriti da li je liječenje potrebno. Naime, većina abnormalnih stanica spontano će nestati, a liječenje je potrebno samo ukoliko se to ne dogodi ili su stanice izrazito abnormalne.

U Hrvatskoj je u 2001. g. živjelo 4,4 milijuna ljudi, od toga 2,3 milijuna žena. Rak vrata maternice u Hrvatskoj osmo je najčešće sijelo raka u žena sa oko 350 novooboljelih te oko 100 umrlih žena godišnje.

(Znaor A, Babić D, Corušić A, Grce M, Mahovlić V, Pajtler M, Šerman A.
Prijedlog ranog otkrivanja raka vrata maternice u Hrvatskoj, Liječnički Vjesnik, 2007)

Ipak,pojavnost raka vrata maternice u Hrvatskoj je pala sa 26 na 14/100.000 između 1970. i 2004. g. Ovaj trend se može pripisati oportunističkom probiru koji se provodi u Hrvatskoj od 1953. g. kada je u Zagrebu osnovan prvi laboratorij za ginekološku citologiju (Pajtler M, i sur., 2007). Ako pak uspoređujemo podatke u Hrvatskoj sa europskim zemljama u kojima postoje organizirani programi probira, još uvijek ne možemo biti zadovoljni.
Oportunistički probir za rak vrata maternice u Hrvatskoj pokriva nacionalno zdravstveno osiguranje, godišnje, za sve žene starije od 18 godina. Probir se zasniva na konvencionalnoj citologiji (Papa-obrisak). Tako je u 2005. g. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje je zabilježio 574.290 Papa-testova

(Pajtler M, Audy-Jurković S, Kardun-Skelin I, Mahovlić V, Vrdoljak Mozetić D, Ovanin-Rakić A. Organisation of Cervical Cytology Screening in Croatia: Past, Present and Future. Coll. Antropol. 31 (Suppl 2) (2007) 47-54.)